Оценка сложности клинического случая с фрагментами инструментов в корневых каналах зубов.

Для значительного большинства стоматологов, прежде всего для начинающих свою клиническую практику врачей, является повторяющимся кошмаром и огромной проблемой, ассоциированной с непреодолимым чувством вины, поломка инструментов в корневом канале на этапах эндодонтического лечения.

Согласно данным Madarati, A.A., Watts, D.C. (2008) 93,6% эндодонтистов и 79,5% стоматологов общей практики сталкивались с поломками инструментов.

В случае данного осложнения стоматологи пытаются незамедлительно исправить возникшую ситуацию, извлечь фрагмент любой ценой, тратя при этом немалое количество времени и сил, опасаясь гнева пациентов или порицания коллег.

Наличие фрагментов инструментов в корневом канале до завершения процедур по очистке и формированию отрицательно влияет на прогноз, так как препятствует очистке пространства корневого канала апикально по отношению к фрагменту инструмента. (Hashem, 2007; Saunders et al., 2004; Souter & Messer, 2005; Spili et al., 2005).

Но действительно ли каждая поломка файла существенно влияет на прогноз эндодонтического лечения?  И стоит ли пытаться без исключения извлечь поломанный нами инструмент или файл, который мы видим на прицельном снимке или КЛКТ, ранее проведенного лечения, постараемся разобрать в данной статье.

В своей практике мы зачастую сталкиваемся со случаями наличия фрагментов инструментов в корневых каналах и за пределами (рис. 1), фрагменты инструментов в зоне перфорации (рис.2), в периапикальном пространстве (рис. 3) и в нижнечелюстном канале (рис.4).

Стоит обратить внимание на тот факт, что в каждом из представленных случаев нет следов воспаления рядом с сепарированным фрагментом.

Очевидно, сам по себе фрагмент инструмента не вызывает воспаления в периапикальный тканях, следовательно, поломка файла внутри или снаружи корневого канала не обязательно вызывает послеоперационное заболевание.

Напротив, послеоперационные условия являются результатом увеличения числа выживших бактерий, которые становятся вирулентными из-за благоприятных изменений окружающей среды, способствующих развитию послеоперационного периапикального заболевания (Moller et al., 2004).

Однако поломанной инструмент может являться преградой на пути к апикальной части, (Lin, L.M., Rosenberg, P.A. & Lin, J., 2005), препятствием для качественного механического препарирования, ирригации и обтурации корневого канала на всем его протяжении, а в следствии причиной неудачи (Spili, P., Parashos, P. & Messer, H.H., 2005).

Данное обстоятельство может заставить практикующего стоматолога задуматься о попытке извлечении инструмента при его поломке.

Несмотря на то, что случаи с оставлением фрагмента инструмента в канале могут иметь неблагоприятный исход, систематический обзор показал благоприятный прогноз в большинстве случаев, связанных с поломками инструментов (Panitvisai et al., 2010).

В этой статье представлены критерии оценки сложности клинического случая, которые, на мой взгляд, помогут практикующему стоматологу принять правильное решение «Извлекать или не извлекать фрагмент» в каждом конкретной ситуации.

Основные критерии оценки сложности клинического случая:

• Периапикальное воспаление,
• Расположение,
• Размер и длинна,
• Кривизна корневого канала,
• Визуализация,
• Тип поломанного инструмента,
• Наличие специальных инструментов и навыков для проведения процедуры извлечения фрагментов.

Первый критерий – Периапикальное воспаление: наличие, либо отсутствие.

Я считаю абсолютно логичной рекомендацию, что не стоит пытаться извлекать фрагменты инструментов из корневых каналов зубов при отсутствии воспалительных явлений в периапикальных тканях.

Кроме того, агрессивные попытки удалить фрагмент за изгибом из корневого канала без надлежащей диагностики могут привести к осложнениям, включая чрезмерное препарирование дентина, вторичный перелом инструмента, перфорацию корня или даже перелом корня (Hashem, 2007; Saunders et al., 2004; Souter & Messer, 2005; Spili et al., 2005).

Несомненно, не стоит идти на эти риски пытаясь «вылечить» здоровый зуб.

На радиовизиографических снимках (рис. 5,6,7,8) представлены случаи грубых попыток извлечения фрагментов инструментов, после которых можно заметить «широкую» обтурацию и оценить каким количеством дентина пришлось пожертвовать оператору для извлечения фрагмента.

Исключительно в случаях наличия на компьютерной томограмме или радиовизиографических снимках следов воспаления, ассоциированного с корневым каналом зуба в котором локализуется фрагмент, рекомендована процедура извлечения.

Следующей критерии – локализация: устьевая часть, средняя часть, апикальная часть.

В дополнение, время от времени, в практике встречаются клинические случаи наличия фрагментов инструментов в корневом канале и частично уже в периапикальных тканях.

Стоит отметить, что в настоящее время извлечение фрагментов инструментов из устьевой части корневого канала (рис. 9) не является сложной задачей и может быть выполнено врачами стоматологами без использования стоматологического микроскопа и специальных навыков.

Извлечение фрагментов инструментов из средней части корневого канала (рис. 10) также не является сложной задачей для стоматологов, которые в своей практике использует дентальный микроскоп, поскольку в каждом случае возможна визуализация фрагмента без дополнительного препарирования твердых тканей зуба, с последующим извлечением фрагментов при помощи ультразвуковых насадок.

Извлечения фрагментов инструментов из апикальной трети, в частности за изгибом (рис. 11) – более сложная задача.

При указанном расположении фрагментов инструментов рекомендовано отказаться от идеи визуализации каждого файла в микроскоп, поскольку при подобном подходе затруднительно будет избежать чрезмерного препарирования дентина и вероятного создания перфораций, что может означать неблагоприятные прогноз для зуба в скором будущем.

Таким образом, существует высокая, умеренная и низкая успешность извлечения сломанных инструментов, расположенных до, вокруг и за пределами кривизны канала соответственно (Iqbal et al., 2006; Lopes et al., 2007; Ward et al., 2003).

Четвёртый сценарий – инструменты находятся частично в корневом канале и частично в периодонте (рис. 12).

Соглашусь, что в значительной степени подобное положение фрагментов инструментов является показанием для апикальной микрохирургии, при наличии периапикального воспаления. Ввиду того, что хирургический подход здесь менее затруднителен и более предсказуем.

Тем не менее на практике, благодаря использованию стоматологического микроскопа и при наличии навыков и дополнительных девайсов, представляется возможным извлечение частично заапикально расположенных фрагментов инструментов.

Пример 1

На представленных радиовизиографических снимках первый моляр нижней челюсти справа (рис. 13), симптоматический апикальный периодонтит.

Из анамнеза известно, что около шести месяцев назад данной зуб был эндодонтически лечен по диагнозу осложненный кариес. Через шесть месяцев после проведенного лечения возникли симптомы, пациент предъявлял жалобы на возникновение боли при накусывании на данный зуб.

На КЛКТ и прицельных снимках визуализировалось воспаление в области медиального корня данного зуба 4.6.

Пациент повторно обратился к стоматологу, который ранее проводил лечение. После консультации принято решение провести эндодонтическое перелечивание, в результате попыток которого было сломано три фрагмента инструмента (рис. 14). Вслед за этим пациент перенаправлен на лечение с применением дентального микроскопа.

На предоперационном снимке (рис. 14) заметны три фрагмента инструментов в медиальном корне зуба 4.6., которые частично находится в корневом канале и частично в периапикальных тканях.

Вероятная причина подобных осложнений – отсутствие контроля рабочей длины на этапе препарирования корневого канала файлами, возможно, отказ от использования апекслокатора и прицельных радиовизиографических снимков.

Стоит отменить положение файла в корневом канале на визиографическом снимке (рис. 15), это признак значительной апикальной транспортации. Очевиднее всего, результат чрезмерного апикального препарирования, возникшего после попыток предыдущего доктора извлечь поломанные фрагменты.

В данном случае было принято решение провести ортоградную ревизию корневых каналов с попыткой извлечения фрагментов, поскольку лечение корневых каналов не было закончено. В случае неудачи и отсутствия заживления после ревизии корневых каналов – апикальная хирургия явилась бы вторым этапом лечения данного зуба.

Во время первого визита удалось извлечь два фрагмента, третий файл полностью находился в периапикальных тканях (рис. 16), следовательно, не представлялось возможным извлечь его нехирургическим путем.

Для извлечения двух фрагментов лентуло была использована методика закручивания H-файла. Суть которой заключается в том, что после определения рабочей длины на основании данных прицельной визиографии, без использования апекслокатора.  H-файл вводится в корневой канал на рабочую длину, при этом следует подобрать размер файла, максимально плотно прижимающий фрагмент инструмента к дентину корневого канала.

После достижения рабочей длины Н-файл поворачивается на 360 градусов и резко извлекается в коронарном направлении.

Изложенная методика позволила извлечь два фрагмента инструмента в представленном клиническом случае.

Лечение проведено в два визита, с внутриканальным вложением гидроксида кальция на две недели с последующей обтурацией корневых каналов биокерамическим силером и гуттаперчей (рис. 17).

Результат после законченного лечения через 6 мес. (рис.18) демонстрирует отсутствие периапикального воспаления.

Исходя из этого такой метод лечения, как апикальная хирургия, не потребовалась в данном клиническом случае.

Следующий критерий – размер и длина фрагмента инструмента.

Чем больше диаметр (размер и конусность) фрагмента, тем вероятнее что он в значительной мере закроет просвет корневого канала в случае поломки, особенно в круглых в поперечном сечении корневых каналах. В подобных обстоятельствах для извлечения рекомендовано использование ультразвуковых насадок с целью предварительного препарирования дентина с последующим извлечением фрагмента.

В ином случае, при анализе КЛКТ или радиовизиографических снимков, на которых предположительно диаметр инструмента незначительный. Либо фрагмент, дизайн которого так же не позволяет занять все пространство корневого канала в поперечном сечении (например лентуло, Xp-Endo Shaper (FKG), Xp-Endo Finisher (FKG), SAF и прочее), рекомендована методика байпас. Это методика прохождения в обход рядом с фрагментом инструмента, с последующим препарированием корневого канала и допустимой попыткой извлечения фрагмента после.

Длина фрагмента инструмента так же является важным критерием при планировании лечения.

Согласно моим наблюдениям, после возникшей поломки, файл небольшой длины (1-2-3 мм.) наиболее вероятно будет находиться в прямом (неизогнутом) положении в корневом канале (рис. 19). Следовательно, для извлечения коротких фрагментов не требуется значительное количество времени, при условии визуализации фрагмента в микроскоп. Для извлечения достаточно использования ультразвуковых насадок (рис. 20, 21).

Длинные фрагмент инструментов (более 4,5 мм.), при поломке в непрямом корневом канале, чаще всего находятся в изогнутом положении (рис. 23).

Соответственно, на практике представляется возможным два способа извлечения длинных фрагментов.

Первый – срезать дентин вокруг фрагмента, значительно перерасширив корневой канал. Вследствие инструмент распрямится, так как дентин больше не будет удерживать файл в согнутом положении, а далее последует процедура извлечения. Но стоит заметить, что при таком подходе придется пожертвовать значительным количеством дентина и возможно, это приведет к сомнительному прогнозу в будущем для данного зуба.

Второй способ – потянуть инструмент из корневого канала коронарно, зафиксировав доступную для визуализации часть фрагмента в сухих условиях, используя петлевые системы, что и было проведено в представленном клиническом случае (рис. 23,24).

Среди практикующих стоматологов на данный момент наиболее популярны следующие петлевые системы EndoCowboy (Köhrer Medical Engineering) (рис.25), BTR Pen (CERKAMED) (рис. 26) и Yoshi Loop (DELabs) (рис. 27).

Второй подход с использованием петель (лассо) более предпочтителен, так как менее агрессивен.

Визуализация фрагментов инструментов и кривизна корневого канала.

Никель-титановые файлы демонстрируют большую склонность к разрушению в искривленных корневых каналах (Farid et al., 2013; Wu et al., 2011).

При попытке визуализации в микроскоп фрагменты бывают видимыми, частично видимыми и невидимыми вообще.

Визуализация и доступность к сломанным инструментам являются решающими факторами для успешного извлечения инструментов (Nevares et al., 2012), соответственно извлечение видимых инструментов, в частности длиной менее 4,5 мм. в прямых каналах не является затруднительным для решения.

Частично видимыми фрагментами можно назвать те, которые визуализируются при наличии раствора в корневом канале, благодаря оптическому эффекту рефракции (различного светопреломления сред). В подобных случаях, клиницист, стремящийся извлечь фрагмент инструмента, должен принять решение о переводе инструмента в видимый в сухих условиях, чаще всего для этого требуется срезать дентин по малой кривизне корневого канала. Выводы о безопасности данной процедуры должны базироваться на результатах анализа КЛКТ в каждом конкретном случае для предотвращения осложнений.

Извлечение невидимых в микроскоп инструментов – наиболее комплексная задача.

Частота успешного извлечения фрагментов, невидимых внутри корневого канала, была примерно в два раза ниже, чем для инструментов, которые были видны (Nevares et al., 2012).

В подобных случаях с невидимыми в микроскоп фрагментами не рекомендовано стремиться к созданию прямолинейного доступа к файлу за изгибом, опасаясь перерасширения корневого канала.  Рациональнее выглядит стремление к прохождению в обход рядом с фрагментом инструмента, с дальнейшим препарированием корневого канала и допустимой попыткой извлечения фрагмента, используя тонкие насадки для ирригации с неагрессивным кончиком IRRI-Safe (Acteon), возможно так же  использование Н-файла или Xp-Endo Shaper (FKG).

Доктором Yoshi Terauchi был предложен протокол извлечения невидимых инструментов, согласно которому тонкий ультразвуковой файл может быть помещен в пространство между внутренней стенкой и невидимым инструментом.

В фазе подготовки создания зазора канал должен быть заполнен маслом (биосовместимым силиконовым маслом).  В невидимых условиях ультразвуковая насадка должна быть тонкой и достаточно острой, чтобы почувствовать крошечный зазор между внутренней стенкой канала и сломанным инструментом. Насадку требуется предварительно изогнуть, чтобы соответствовать кривизне канала.

Рекомендовано выполнить рентгенографию с ультразвуковой насадкой, помещенной в зазор, чтобы подтвердить положение на внутренней стенке. В случае, если рентгенография показывает, что кончик ультразвуковой насадки в зазоре на внутренней стенке, ультразвуковая насадка непосредственно активируется на сломанном инструменте.

Фаза подготовки завершается, когда теряется ощущение залипания кончика ультразвуковой насадки между фрагментом и стенкой корневого канала или когда сломанный инструмент выходит из невидимой кривой, после этого следует фаза извлечения.

Сломанные инструменты короче 4,5 мм могут быть удалены только с помощью ультразвука в течение 10 секунд во время фазы извлечения (Terauchi et al., 2021). Невидимые сломанные инструменты длиной более 4,5 мм могут быть удалены с помощью вращающихся инструментов, таких как XP-endo Shaper (FKG), только в том случае, если возможно создать тонкое пространство между стенкой канала и сломанным инструментом с помощью ультразвука или обойти сломанный инструмент.

Преимуществом этого метода является его минимальная инвазивность. Напротив, его недостатком является непредсказуемость полного ослабления сломанного инструмента, а также риск вторичного перелома или поломки насадки при агрессивном выполнении.

Так же важно отметить необходимость наличия специальных насадок и значительного опыта при выполнении данного лечения.

Следующий критерий – тип поломанного инструмента

С появлением никель-титановых ротационных инструментов увеличилось число случаев переломов инструментов в корневых каналах, поскольку они ломаются чаще, чем ручные инструменты из нержавеющей стали (Tzanetakis et al., 2008).

В то же время хочется отметить, что сломанные ручные инструменты, которые вращаются очень медленно с большим апикальным и боковым давлением, скорее всего, будут вкручены в дентин, и поэтому их труднее удалить из-за заклинивания и плотного контакта со стенками канала.

Кроме того, сообщалось о разрушении 66–78% вращающихся инструментов NiTi

из-за циклической усталости и 91% вращающихся инструментов NiTi из-за торсионного стресса (Shen et al., 2009). Это говорит о том, что фрагменты ротационных NiTi инструментов, скорее всего, не были значительно заклинены в стенках канала при поломке.

Следует добавить, NiTi-инструменты аустенитной фазы имеют сверхупругую тенденцию выпрямляться при поломке, опирающейся на стенку внешней кривизны, что приводит к большему сопротивлению при смещении по сравнению с файлами в прямом канале.

При попытке извлечения вторичные переломы фрагментов файлов могут быть результатом циклической усталости, вызванной ультразвуковой вибрацией. NiTi файлы мартенситной фазы показали более высокую циклическую стойкость, чем аустенитные NiTi-файлы (Lee et al., 2019). Это означает что для извлечения может потребоваться больше времени или вторичные переломы могут возникать чаще для NiTi аустенитной фазы по сравнению с мартенситными фазами NiTi при активации ультразвука на них.

И последний один из важных критериев – наличие специальных инструментов и навыков для извлечения фрагментов.

Здесь я бы хотела процитировать слова всемирно известного доктора Sergiu Nicola: – “No DOM, no heroes”.

Стоматологический операционный микроскоп (DOM) вместе с ультразвуковыми насадками малого диаметра позволяет проводить минимально инвазивную подготовку корневых каналов и способствует безопасному извлечению сломанных инструментов (Cujé et al., 2010; Fu et al., 2011; Nevares et al., 2012; Suter et al., 2005; Ward et al., 2003; Wong & Cho, 1997).

При планировании столь сложной манипуляции, как извлечение фрагментов инструментов из корневых каналов, рекомендовано обладать навыками работы с микроскопом и иметь в наличии специальный тонкие ультразвуковые насадки, системы файлов для создания доступа, дополнительные девайсы, которые позволят проводить процедуру быстро и эффективно.

В дополнение к вышесказанному можно отметить, что продолжительность попыток извлечения инструмента не должна превышать 45–60 минут, так как вероятность успеха может снижаться с увеличением времени лечения (Suter et al., 2005).

Снижение показателя успеха может быть связано с усталостью оператора или процедурными осложнениями, включая перфорацию каналов и чрезмерное расширение, которые могут предрасполагать зуб к переломам.

Пример 2

Зуб 2.6. асимптоматичный апикальный периодонтит, на КЛКТ (рис.28) и радиофизиографических снимках визуализируются следы воспаления в области щечных корней зуба.

Во время попытки эндодонтического перелечивания корневых каналов произошла поломка инструмента в Мб2 канале (рис. 29), после которой лечение было приостановлено, зафиксирована временная пломба и пациент перенаправлен на извлечение инструмента и обтурацию корневых каналов зуба 2.6. под микроскопом.

Длина фрагментам 3 мм., направляющий доктор сообщил что, был поломан инструмент RaCe 30/04. Фрагмент инструмента локализуется в апикальной части канала за изгибом, невидим в микроскоп.

Используя 10 К-файл, предварительно согнув ручной инструмент согласно форме и кривизне корневого канала, удалось найти пространство и пройти рядом с фрагментом.

В большинстве случаев, учитывая тенденцию к распрямлению файла в момент поломки в ограниченном пространстве корневого канала, удается найти место для байпаса по малой кривизне, но в этой конкретном клиническом случае возникла противоположная ситуация, файл помещен в обход по большой кривизне корневого канала (рис 30), что не требует коррекции. К-файл 10 удалось продвинуть до апекса, далее проведено препарирование корневого канала ручными К-файлами до размера 25 ISO, с последующей ирригацией после каждого размера инструмента гипохлоритом натрия 3%.

Для извлечения фрагмента использована ультразвуковая насадка IRRI safe (Acteon) размер 20/25, предварительно изогнутая в соответствии с формой и кривизной корневого канала. Гибкая насадка с неагрессивным кончиком была продвинута в апикальном направлении рядом с фрагментом, активирована на минус 1 мм. от рабочей длины в гипохлорите натрия. Что привело у тому, что фрагмент был удален из корневого канала вместе с раствором (рис. 31).

Обтурация корневых каналов проведена в один визит с использованием биокерамического  силера и гуттаперчевых штифтов (рис.32, 33).

Динамическое наблюдение за зубом 2.6. через 6 мес. на КЛКТ (рис. 34) свидетельствует о начавшемся выздоровлении.

В заключение хочется отметить, что коэффициент успеха извлечения фрагментов инструментов варьируется, потому что он зависит в основном от нескольких факторов, включая видимость сломанного инструмента, длину фрагмента, положение по отношению к кривизне канала и методы, применяемые к каждому случаю.

В настоящее время использование стоматологического микроскопа в сочетании с ультразвуковыми насадками очень эффективно для извлечения фрагментов инструментов (Cujé et al., 2010; Fu et al., 2011; Terauchi et al., 2021; Ward et al., 2003; Wu et al., 2011).

Активное появление на рынке дополнительных девайсов для извлечения фрагментов, таких как лассо: EndoCowboy (Köhrer Medical Engineering), BTR Pen (CERKAMED) и Yoshi Loop (DELabs); специальных наборов TFRK kit; XP-endo Shaper, XP-endo finisher (FKG) делают эту процедуру более предсказуемой, эффективной и менее трудоемкой.

Важным направлением на данном этапе развития эндодонтии является разработка и внедрение в практику систем и протоколов, направленных на извлечение невидимых в микроскоп фрагментов файлов, поскольку удаление этих инструментов считается непредсказуемым с текущими методами, в то время как удаление видимых сломанных инструментов теперь считается предсказуемым.

Другое возможное направление заключается в том, то бы уменьшить частоту или полностью исключить возможность поломок. Вероятность перелома инструмента может быть значительно снижена за счет использования файлов с малым диаметром и меньшим конусом в мартенситной фазе NiTi для придания формы каналу, особенно с выраженными изгибами (Hieawy et al., 2015; Pedullà et al., 2020). Либо за счет значительных изменений в технике подготовки корневого канала, которая может обойтись без использования вращающихся инструментов.

Список литературы:

1. Cujé, J., Bargholz, C. & Hülsmann, M. (2010) The outcome of re- tained instrument removal in a specialist practice. International Endodontic Journal, 43, 545–554.
2. Fu, M., Zhang, Z. & Hou, B. (2011) Removal of broken files from root canals by using ultrasonic techniques combined with den- tal microscope: a retrospective analysis of treatment outcome. Journal of Endodontics, 37, 619–622.
3. Hashem, A. (2007) Ultrasonic vibration: temperature rise on exter- nal root surface during broken instrument removal. Journal of Endodontics, 33, 1070–1073.
4. Iqbal, M.K., Kohli, M.R. & Kim, J.S. (2006) A retrospective clinical study of incidence of root canal instrument separation in an endodontics graduate program: a Pennendo database study. Journal of Endodontics, 32, 1048–1052.
5. Lin, L.M., Rosenberg, P.A. & Lin, J. (2005) Do procedural errors cause endodontic treatment failure? The Journal of the American Dental Association, 136, 187–193.
6. Lopes, H.P., Moreira, E.J.L., Nelson Elias, C., Andriola de Almeida, R. & Neves, M.S. (2007) Cyclic fatigue of protaper instruments. Journal of Endodontics, 33, 55–57.
7. Madarati, A.A., Watts, D.C. & Qualtrough, A.J.E. (2008) Opinions and attitudes of endodontists and general dental practitioners in the UK towards the intra-canal fracture of endodontic instru- ments. Part 2. International Endodontic Journal, 41, 1079–1087.
8. Moller, A.J.R., Fabricius, L., Dahlen, G., Sundqvist, G. & Happonen, R.P. (2004) Apical periodontitis development and bacterial re- sponse to endodontic treatment. Experimental root canal in- fections in monkeys with selected bacterial strains. European Journal of Oral Sciences, 112, 207–215.
9. Nagai, O., Tani, N., Kayaba, Y., Kodama, S. & Osada, T. (1986) Ultrasonic removal of broken instruments in root canals. International Endodontic Journal, 19, 298–304.
10. Saunders, J., Eleazer, P., Zhang, P. & Michalek, S. (2004) Effect of a separated instrument on bacterial penetration of obturated root canals. Journal of Endodontics, 30, 177–179.
11. Souter, N.J. & Messer, H.H. (2005) Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic technique. Journal of Endodontics, 31, 450–452.
12. Spili, P., Parashos, P. & Messer, H.H. (2005) The impact of instru- ment fracture on outcome of endodontic treatment. Journal of Endodontics, 31, 845–850.
13. Spili, P., Parashos, P. & Messer, H.H. (2005) The impact of instru- ment fracture on outcome of endodontic treatment. Journal of Endodontics, 31, 845–850.
14. Terauchi, Y. (2012) Separated file removal. Dentistry Today, 31, 110–113.
15. Terauchi, Y., O’Leary, L. & Suda, H. (2006) Removal of separated files from root canals with a new file-removal system: case re- ports. Journal of Endodontics, 32, 789–797.
16. Terauchi, Y., O’Leary, L., Kikuchi, I., Asanagi, M., Yoshioka, T., Kobayashi, C. et al. (2007) Evaluation of the efficiency of a new file removal system in comparison with two conventional sys- tems. Journal of Endodontics, 33, 585–588.
17. Terauchi, Y., Sexton, C., Bakland, L.K. & Bogen, G. (2021) Factors affecting the removal time of separated instruments. Journal of Endodontics, 47, 1245–1252.
18. Tzanetakis, G.N., Kontakiotis, E.G., Maurikou, D.V. & Marzelou, M.P. (2008) Prevalence and management of instrument fracture in the postgraduate endodontic program at the dental school of Athens: a five-year retrospective clinical study. Journal of Endodontics, 34, 675–678.
19. Ward, J., Parashos, P. & Messer, H. (2003) Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium end- odontic instruments from root canals: an experimental study. Journal of Endodontics, 29, 756–763.
20. Wu, J., Lei, G., Yan, M., Yu, Y., Yu, J. & Zhang, G. (2011) Instrument separation analysis of multi-used protaper universal rotary system during root canal therapy. Journal of Endodontics, 37, 758–763.