Стоматологические анатомические комбинации: достижение максимальной эстетики зубов

Эстетическая реабилитация зубов – это, несомненно, сложный процесс. При реставрации зубов необходимо оценить множество факторов, включая выравнивание зубов, клинические размеры коронки и окклюзию. Полное понимание всех анатомических параметров необходимо для создания эстетичной и гармоничной реставрации.

В этой статье представлена новая система, которая позволит специалистам выйти за рамки обычных творческих стандартов в эстетической реабилитации. Сначала будут проанализированы основные формы зубов и их характеристики, что послужит основой для введения новой классификации форм зубов “Стоматологические анатомические комбинации”. Далее будет описана инструкция по созданию новых форм зубов через разделение трех основных форм зубов и объединение их индивидуальных характеристик. Наконец, применение этой системы будет продемонстрировано на примере клинического случая.

АНАТОМИЯ ЗУБА

Три основные формы зубов

В природе существуют различные формы лица и зубов, и некоторые исследователи предложили использовать эти типы в качестве отправной точки при реабилитации пациентов, нуждающихся в несъемных или съемных реставрациях.

Во многих ранее проведенных исследованиях изучалась корреляция между формой зубов и другими факторами, включая пол, форму лица, форму верхнечелюстной дуги, конституциональный тип или индивидуальные особенности. Несмотря на то, что сейчас эти концепции опровергнуты, некоторые специалисты по-прежнему считают эти теории применимыми к реставрации передних зубов. Однако кажется маловероятным, что такие математические правила могут обеспечить качественный результат, поскольку они отвлекают от творческого процесса, необходимого для успешного конечного результата.

Согласно данным в природе существует три основные формы зубов: квадратная (тип А), овоидная (тип В) и треугольная (тип С).

Квадратная: мезиальная и дистальная апроксимальные поверхности параллельны и перпендикулярны резцовому краю и представляют собой широкую U-образную шейку. Вестибулодистальный переходный гребень может быть слегка изогнут, а резцовый край прямой или слегка изогнутый. Резцовый край длиннее в мезиодистальном направлении, чем у овоидной формы, и почти такой же длины, как у треугольной формы (Рис. 1).

Овоидная: резцовый край имеет центральный выступ; его длина в мезиодистальном направлении самая короткая из всех трех форм. Углы мезиальной и дистальной переходной линии закруглены и сходятся в резцовой и цервикальной областях. U-образная цервикальная линия более овальная, чем у квадратного типа (Рис. 2).

Треугольная: дистальный гребень не параллелен мезиальному, а скорее заметно наклонен, определяя очень узкую V-образную шейную зону с выпуклостью в центре коронки. Резцовый край широкий мезиодистальный и может иметь либо небольшой изгиб, либо выпуклость в центре. Резцовые углы слегка острые (Рис. 3).

Очертания зуба

На этапе проектирования все формы зубов должны быть оценены с резцовой, шейной и фронтальной точек зрения с правосторонней и левосторонней проекцией (Рис. 4).

Такая оценка предоставит общее представление о структуре зуба, а также о связях между анатомическими частями (Рис. 5 и 6).

Три основные формы зубов включают в себя множество вариаций, которые включают в себя как форму, так и вид зубов. В данном контексте термин «форма» обозначает все макрохарактеристики, такие как очертания зуба, развитие гребня, глубина бороздок и разница между мезиальным и дистальным резцовыми углами. Микрохарактеристики, т.е. текстура поверхности, также играют важную роль в анатомических качествах зуба (Рис. 4).

Физическая форма зуба определяется его контуром, включающим резцовую границу, апроксимальные гребни и шейную линию. Эти линии диктуют траекторию движения гребней и форму долей. Таким образом, перед трехмерным анализом зуба необходимо оценить его очертания.

Линии перехода

Все характеристики формы зуба описывают его как единое тело. Другими словами, зуб пересекают бороздки, которые сдерживают трехмерные анатомические области. Для воспроизведения области вокруг линии перехода недостаточно изучить один только фронтальный вид. Таким образом, стоматолог должен начинать работу над каждой переходной линией, начиная с язычной поверхности. Во всех зубах гребни и бороздки начинаются с язычной поверхности, а затем соединяются с апроксимальной и вестибулярной поверхностями (Рис. 7).

Кручение поверхности

Поверхностное кручение – еще один важный фактор при создании искусственного зуба. При резцовом виде дистальное выпячивание становится очевидным на уровне шейки зуба (Рис. 8).

Если не учитывать эту поверхностную торсию, то искусственные резцы могут получиться плоскими или дистально выступающими. Линия вращения начинается от вестибулярного аспекта и продолжается в язычном направлении.

Торсия характерна для всех зубов, хотя и в разной степени интенсивности. Поверхностная торсия более мягкая у резцов и более выраженная у клыков; однако техник может определить степень торсии в зависимости от желаемой формы зуба. В зубах, расположенных более фасциально, поверхностная торсия становится более очевидной.

АНАТОМИЧЕСКИЕ КОМБИНАЦИИ ЗУБОВ

Основываясь на анатомических концепциях, рассмотренных выше, авторы теперь представляют новую систему классификации форм зубов: стоматологические анатомические комбинации. Эта простая концепция призвана помочь специалистам в области стоматологии создавать различные анатомические формы зубов, которые выходят за рамки стандартных форм зубов.

Основной принцип этой системы заключается в сегментации и рекомбинации двух или даже всех трех основных форм зубов. Сначала периметр каждой формы зуба разделяется на более мелкие сегменты; например, если разделить зуб на три разных сегмента, можно получить мезиальный, дистальный и резцовый сегменты. При необходимости эти сегменты можно разделить еще пополам, в результате чего получится шесть половинок: мезиальная шейка, мезиальное тело, мезиальный резец, дистальная шейка, дистальное тело и дистальный резец (Рис. 9).

Для создания окончательной формы зуба полные или половинные сегменты могут быть рекомбинированы, создавая дополнительные классы (Таблица 1).

Система нумерации классов (1:3, 1:2, 1/2:3 или 1/2:2) указывает, какой сегмент был использован (число перед двоеточием = полный [1] или половинный [1/2] сегмент) и с каким количеством базовых форм зубов для рекомбинации (число после двоеточия = 2 или 3 базовые формы зубов).

Первый дополнительный класс, 1:3, использует один полный сегмент каждой из трех основных форм зубов, в результате чего получается 6 различных комбинаций форм (Рис. 10).

Второй дополнительный класс, 1:2, использует один полный сегмент в сочетании с двумя основными формами зубов. В результате получается 18 различных форм зубов (Рис. 11-13).

Третий (Рис. 14) и четвертый (Рис. 15-17) дополнительные классы, 1/2:3 и 1/2:2, используют половину сегмента в сочетании с 3 или 2 основными формами зубов, соответственно. Деля зуб вертикально или под углом на две части, сегменты всегда контрастируют с окончательной формой, придавая зубу более динамичный вид.

Хотя с математической точки зрения возможно множество анатомических комбинаций, здесь представлена лишь их часть. Всего в этой статье представлено 48 стоматологических анатомических комбинаций. Эти комбинации демонстрируют клиническим специалистам и техникам новые способы придания искусственным зубам более динамичного вида. Сегментация – это средство композиции. В лаборатории она дает конкретное представление, а не абстрактное, что позволяет улучшить коммуникацию между клиническим специалистом и техником и повысить качество изготовления желаемых форм зубов.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент, мужчина, 46 лет, обратился с проблемой эстетики передних верхнечелюстных зубов. Его главной жалобой была диастема между центральными резцами и между правым центральным резцом и клыком (Рис. 18).

Оба верхнечелюстных боковых резца отсутствовали врожденно. Когда пациент был в юном возрасте, ортодонтическое лечение переместило его клыки и премоляры, чтобы заменить отсутствующие боковые резцы. Однако на тот момент промежутки между передними зубами не были полностью закрыты; кроме того, кроме минимальной эмалепластики, трансформация клыков в боковые резцы осталась незавершенной. Пациент не стал проходить дополнительное ортодонтическое лечение. Он попросил провести эстетическое, но минимально инвазивное лечение, чтобы сохранить как можно больше интактной структуры зуба. План лечения состоял из шести виниров для восстановления верхнечелюстных центральных резцов, клыков и первых премоляров.

Диагностическое восковое моделирование зубов 

Перед составлением плана лечения были сняты слепки для изготовления диагностических слепков и диагностического воскового прототипа. Диагностический слепок показал треугольно-овоидную конфигурацию зубов верхнечелюстных резцов. Для воскового прототипа был выбран дополнительный класс 1/2:3, сочетающий все три основные формы зубов, чтобы закрыть диастему и более эффективно перераспределить межпроксимальные промежутки. Начиная с краевых гребней, воском обрабатывались резцовые конусы и центральный гребень, а затем лицевая поверхность (Рис. 19a-19c).

На каждом этапе процесса необходимо тщательно оценивать восковую поверхность со всех сторон (Рис. 19d – 19g)

После того, как лицевая поверхность была завершена, была проведена характеризация поверхности (Рис. 20).

На Рис. 21a – 21h показан окончательный восковой макет с успешной трансформацией клыков в боковые резцы и первых премоляров в клыки. На Рис. 21i показаны центральные резцы с дополнительным классом 1/2:3.

Чтобы превратить клыки в боковые резцы, необходимо учитывать различия между ними по общей форме, размеру и анатомическим особенностям (например, мезиодистальная и орофациальная ширина). Поэтому измерения клыков проводились в шейной области. Мезиодистальная и орофациальная ширина клыков составила 7 мм (Рис. 22), в то время как боковой резец имеет среднюю мезиодистальную и орофациальную ширину около 5 мм.

Таким образом, чтобы создать шейный профиль эмерджентности, соответствующий профилю бокового резца, клык должен быть уменьшен в ширину до 5 мм (Рис. 23). На лицевой поверхности также следует учитывать меньшую выпуклость бокового резца по сравнению с клыком. Недостаточное препарирование клыка может привести либо к недостаточной толщине керамики, либо, при сохранении минимальной толщины керамики, к переконтуриванию окончательной реставрации. В то же время, чрезмерное препарирование будет противоречить желанию пациента провести минимально инвазивное лечение и, что более важно, нарушать оптимальное сцепление виниров, обнажив дентин.

Учитывая эти параметры, препарирование зубов было смоделировано в лаборатории (Рис. 24). Это решение способствует пониманию между техником и стоматологом. 

На основе моделирования были изготовлены силиконовые ключи (Рис. 25) и переданы стоматологу в качестве руководства по препарированию. Кроме того, созданная модель препарирования позволила изготовить временную оболочку.

Препарирование зуба

Сначала силиконовые направляющие использовались для проверки исходных размеров зубов по отношению к проектируемой форме зубов, как указано в восковом прототппе (Рис. 26a).

Для центральных резцов препарирование не требовалось. Для первых премоляров требовалось минимальное препарирование, включающее только лицевую поверхность. Окклюзионные и язычные аспекты первых премоляров остались нетронутыми. Для клыков препарирование зубов проводилось так, как это было предусмотрено при моделировании. Резцовый край был уменьшен на 1 мм с помощью алмазных боров (Komet, Lemgo, Германия), затем было проведено уменьшение лицевой поверхности на 1 мм с легким снятием фаски у шейного края. Мезиальная и дистальная поверхности были уменьшены на 1 мм каждая с помощью алмазных боров, а диски с алмазным напылением (Komet) использовались в межпроксимальной области для придания шейной зоне желаемой ширины в 5 мм (Рис. 26b – 26d). Для ретракции и защиты мягких тканей использовался десневой протектор (Zekrya, DMG America, Энглвуд, Нью-Джерси, США).

Перед снятием оттиска были установлены ретракционные шнуры без какого-либо гемостатического средства (Рис. 26e).

Поливинилсилоксановый слепочный материал (Extrude EXTRA и WASH, Kerr, Orange, California, USA) использовался в сочетании с техникой двойного смешивания для снятия оттисков. Препарированные зубы были провизорно зафиксированы с помощью ранее изготовленной временной оболочки после релайнинга.

Изготовление керамических виниров

Для изготовления керамических виниров был создан альвеолярный слепок, состоящий из интактного слепка мягких тканей и сменных штампов (Рис. 27a и 27b). Наличие мягких тканей крайне важно, поскольку они играют центральную роль в расположении переходных линий и позволяют лучше контролировать форму зуба.

Для изготовления виниров была наложена в несколько слоев полевая керамика (Creation, Jensen, Норт-Хейвен, Коннектикут, США). Первым этапом процесса наслоения было нанесение двух слоев соединительного материала на огнеупорные штампы с двумя разными обжигами (Рис. 27c).

Затем были нанесены различные эмалевые и полупрозрачные массы для создания резцовой стенки (Рис. 27d).

Модификаторы и красители также добавлялись для получения резцового эффекта; мезиальный и дистальный аспекты создавались одинаковым образом, после чего производился первый обжиг. Затем вся лабиальная форма была выложена с помощью 20 керамических масс (Рис. 27e).

После следующего запекания керамика была отшлифована алмазными борами, чтобы создать желаемую анатомическую форму и текстуру. Для обеспечения гармонии между протезами и соседними зубами было проведено глазурование, и все виниры были отполированы вручную.

Виниры были удалены из огнеупорных штампов с помощью пескоструйной обработки стеклянными шариками под низким давлением. Затем виниры были адаптированы к мастер-штампам с помощью стереомикроскопа при увеличении ×12 и ×20. Для оптимальной адаптации инталлированных поверхностей виниров сначала проводилась корректировка на финишной линии и периферийных участках, а затем на центральных участках (Рис. 27f). После завершения адаптации точки контакта проверялись на цельном слепке. Было решено, что виниры готовы к установке (Рис. 27g и 28).

Припасовка и цементирование

Временные протезы были сняты, а зубы очищены с помощью пасты на основе пемзы. Чтобы проверить посадку, форму и оттенок, была осуществлена финальная примерка готовых протезов. 

Поверхности инталии полевых виниров были протравлены 4,5% соляной кислотой (IPS Ceramic Etching Gel, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) в течение 1 минуты (Рис. 29a), чтобы способствовать микромеханической фиксации за счет удаления стеклянной матрицы. В процессе травления образуются кристаллические осадки, нерастворимые в воде (Рис. 29b). Эти осадки можно удалить либо ультразвуковой очисткой в течение 5 минут, либо травлением 35% фосфорной кислотой (Ultraetch, Ultra dent, South Jordan, Utah, USA) в течение 1 минуты (Рис. 29c). Если не удалить такие остатки, это может привести к снижению прочности сцепления с поверхностью керамического интаглио. После ополаскивания и сушки на 2 минуты наносится силановый соединительный агент (Porcelain Silane, Premier Dental, Plymouth Meeting, Pennsylvania, USA).

Для цементирования использовался светополимеризуемый нанонаполненный композитный смоляной материал (оттенок CT, Filtek Supreme Ultra, 3M ESPE, Сент-Пол, Миннесота, США). В полости рта цемент на краях будет подвергаться сорбции воды, подповерхностной деградации, износу и обесцвечиванию. По сравнению с цементами на основе метакрилата или фосфата, предварительно нагретые композитные смолы, используемые в качестве фиксирующих средств, демонстрируют меньшее разрушение в результате износа. Цементы с меньшим размером частиц наполнителя и большей нагрузкой наполнителя также показали меньший износ. Кроме того, в отличие от цементов само- или двойного отверждения, светополимеризуемые цементы дают неограниченное время для установки реставрации и удаления излишков цемента.

Для более удобной работы во время цементирования высоковязкую композитную смолу следует предварительно нагреть. Нагревание композитной смолы снижает вязкость, улучшает текучесть и уменьшает толщину пленки. Однако после извлечения из нагревательного прибора композитная смола быстро остывает во время работы с ней и может остыть еще быстрее, если нанести ее на гораздо более холодную реставрацию при комнатной температуре, что сводит на нет преимущества предварительного нагревания. Поэтому реставрация также должна быть предварительно нагрета. Чтобы избежать быстрой потери температуры, виниры были заполнены тонким слоем предварительно нагретой композитной смолы (Рис. 30a), а затем помещены в нагревательный прибор до тех пор, пока не понадобится (Рис. 30b). Виниры приклеивались один за другим, начиная с центральных резцов и переходя к клыкам и премолярам. Пока виниры предварительно нагревались, на каждый зуб наносилась адгезивная система полного протравливания (Optibond FL, Kerr), но первоначально она оставалась не затвердевшей. После установки реставрации на указанный зуб и удаления излишков фиксирующего вещества проводилось световое отверждение в течение 40 секунд через слой глицеринового геля, чтобы избежать кислородного ингибированного слоя (Рис. 30c).

Скальпель и скалер использовались для удаления излишков адгезива и фиксирующего цемента. Интерпроксимальные участки были обработаны полировочными полосками (Sof-Lex Finishing Strips, 3M ESPE), а окклюзия была проверена и отрегулирована. Для завершения реабилитации недостаточные протезы класса V на вторых премолярах и первых молярах были заменены на наногибридные протезы из композитной смолы (ENA HRi, Synca, Le Gardeur, Quebec, Canada). На Рис. 31 показан окончательный результат через 2 месяца после установки.

ВЫВОДЫ

Создавая различные анатомические комбинации основных форм зубов, стоматологи могут разрабатывать широкий спектр эстетических протезов. Предложенная система классификации – стоматологические анатомические комбинации – поможет клиницистам и техникам в изготовлении гармоничных и динамичных искусственных зубов. Детальное планирование лечения и внимательная коммуникация между стоматологом и лабораторией необходимы для успешного конечного результата.

Рис. 1 Квадратная форма зуба.

Рис. 2 Овоидная форма зуба.

Рис. 3 Треугольная форма зуба.

Рис. 4 Контур структуры зуба, показывающий расположение (слева) вертикальных и (справа) горизонтальных бороздок и гребней.

Рис. 5 Виды шейки зуба в разрезе.

Рис. 6 Форма зуба в направлении от резцовой области к шейке.

Рис. 7 Соединение линий перехода через зубные доли. Эти линии определяют все характеристики зуба, благодаря которым он будет выглядеть как единое тело.

Рис. 8 Поверхностное скручивание позволяет индивидуализировать вестибулодистальные доли.

Рис. 9 Сегментация зуба

Рис. 10a и 10b Дополнительный класс 1:3. Полные сегменты зубов всех трех основных форм сочетаются друг с другом.

Рис. 10b

Рис. 11a и 11b Овоидно-квадратные комбинации дополнительного класса 1:2.

Рис. 11b

Рис. 12a и 12b Квадратно-треугольные комбинации дополнительного класса 1:2.

Рис. 12b

Рис. 13a и 13b Овоидно-треугольные комбинации дополнительного класса 1:2

Рис. 13b

Рис. 14a и 14b Дополнительный класс 1/2:3. Полусегменты всех трех основных форм зубов сочетаются друг с другом. Возможно гораздо больше комбинаций, чем показано здесь.

Рис. 14b

Рис. 15a и 15b Треугольно-овоидные комбинации дополнительного класса 1/2:2.

Рис. 15b

Рис. 16a и 16b Овоидно-квадратные комбинации дополнительного класса 1/2:2.

Рис. 16b

Рис. 17a и 17b Квадратно-треугольные комбинации дополнительного класса 1/2:2.

Рис. 17b

Рис. 18a - 18f Предоперационная ситуация. Обратите внимание на диастему и неполную трансформацию клыков, использованных для замены врожденно отсутствующих боковых резцов.

Рис. 18b

Рис. 18c

Рис. 18d

Рис. 18e

Рис. 18f

Рис. 19a - 19g Изготовление диагностического воскового слепка. (a) Исходная ситуация. (b) Расположение гребней. (в) Нанесение воска на центральный гребень и резцовые конусы. (d - g) Повторная оценка восковой модели под разными углами.

19b

19c

19d

19e

19f

19g

Рис. 20a - 20c Характеристика поверхности.

20b

20c

Рис. 21a - 21i (a - h) Итоговый восковой слепок с трансформацией клыков в боковые резцы. Была выбрана квадратно-треугольная форма. (i) Дополнительный класс 1/2:3, изготовлен из воска.

21b

21c

21d

21e

21f

21g

21h

21f

Рис. 22a - 22c Измерение мезиодистальной и орофациальной ширины клыка в шейной области.

22b

22c

Рис. 23 Для достижения оптимального профиля шейного выхода клык пришлось уменьшить до размера латерального резца.

Рис. 24a и 24b Создание модели перед операцией.

24b

Рис. 24c и 24d Силиконовые ключи на основе диагностического воскового прототипа

24d

Рис. 25 Силиконовые направляющие для препарирования.

Рис. 26a Интраоральная проверка разницы между восковым макетом и предоперационной ситуацией

Рис. 26b Интерпроксимальное уменьшение с помощью алмазного бора.

Рис. 26c Алмазный диск, используемый для интерпроксимального уменьшения. Для защиты мягких тканей использовался десневой протектор (не изображен).

Рис. 26d Проверка ширины шейки.

Рис. 26e Окончательное препарирование зубов.

Рис. 27a Слепок мягких тканей с альвеолярного слепка.

Рис. 27b Альвеолярный слепок с сегментированными штампами.

Рис. 27c Огнеупорные штампы на альвеолярном слепке.

Рис. 27d Наложение полевой керамики на огнеупорные матрицы для создания резцовой стенки и проксимального аспекта.

Рис. 27e Завершение укладки керамики.

Рис. 27f Оптимальная адаптация поверхности инталии к мастер-штампу.

Рис. 27g Альвеолярный слепок с окончательными протезами.

Рис 28a Итоговые керамические виниры.

Рис. 28b-28d Оптимальное краевое прилегание керамических виниров на мастер-штампах.

28c

28d

Рис. 29a Травление фтористоводородной кислотой поверхностей инталлио.

Рис. 29b Образование преципитатов на поверхности интаглио после травления.

Рис 29c Удаление преципитатов путем дополнительного травления фосфорной кислотой.

Рис. 30a Тонкий слой предварительно нагретой композитной смолы наносится на интаглиозную поверхность винира.

Рис. 30b Винир с композитной смолой в нагревателе.

Рис. 30c Световая полимеризация через слой глицеринового геля.

Рис. 31a - 31e Окончательный результат

31b

31c

31d

31e